Заява-доручення вкладника  №_______________________________

                                                                             (номер установи банку)

Я, __________________________________________________________,

                                    (прізвище, ім’я  та по батькові)

Паспорт: Серія ____ № __________ виданий „____” ____________ р.

_____________________________________________________________

                                                   (ким виданий)

Ідентифікаційний номер ______________________

Місце фактичного проживання

_____________________________________________________________

Тел. ______________

Інформую, що особисто мені належать компенсаційні вклади:

№ пор.	Номер установи Ощадбанку, в якій було відкрито рахунок	Номер компенсаційного рахунку

Вкладник може скористатися правом на здійснення переказу компенсаційних вкладів з

іншої установи банку за окремою заявою ф. 143.

Прошу здійснити компенсаційну виплату в сумі _____________________

(____________________________________________________________________)

                                                              (прописом)

гривень або еквівалент в іноземній валюті шляхом зарахування коштів на мій діючий   поточний або депозитний рахунок № ____________ в _______________________

(необхідне підкреслити)

____________________________ ВАТ „Ощадбанк" або на новий поточний чи депозитний рахунок, 

відкритий на моє ім’я на підставі цієї заяви-доручення в ВАТ “ Ощадбанк».

Списання здійснити з компенсаційних рахунків в установі ВАТ „Ощадбанк”

 №_____________

Номери рахунків	Сума
Всього

“_____” _____________200   р.                                            ______________________               

                                                                                                      (підпис вкладника)

___________________________________________________________________________

Відривний талон до Заяви-доручення вкладника _____________________________-

установа № _________________

Ідентифікація вкладника для внесення даних в інформаційно-аналітичну систему "Реєстр

вкладників заощаджень громадян" проведена.

Підпис уповноваженого працівника ___________________МП

„____”___________200__р.